Conducta expectante versus tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo

Con la conducta expectante, las mujeres requieren una intervención quirúrgica con mayor frecuencia que con el tratamiento quirúrgico (repetición de la cirugía), pero la conducta expectante conlleva un riesgo de infección significativamente menor. Donde la prevalencia del aborto inseguro es baja, la conducta expectante del aborto espontáneo sería segura y probablemente más efectiva en relación a los costos.

Comentario de la BSR por Weeks A.

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión (1) evalúa los estudios que compararon el tratamiento quirúrgico y expectante para el aborto espontáneo con menos de 14 semanas de gestación. Los autores intentaron incluir todos los tipos de abortos espontáneos (aborto temprano retenido, muerte fetal tempana, aborto espontáneo incompleto o inevitable), pero solamente hallaron estudios sobre el aborto espontáneo incompleto o aquéllos en los que se agruparon todos los tipos de abortos espontáneos. Por lo tanto, los resultados de la revisión se aplican mayormente al aborto espontáneo incompleto antes que a cualquier otro tipo de aborto espontáneo.

Tradicionalmente, el tratamiento del aborto espontáneo en el primer trimestre se realizaba por evacuación quirúrgica de restos en útero, debido al temor a una hemorragia o una infección uterina. Sin embargo, actualmente está claro que el riesgo de infección o hemorragia es bajo en el aborto espontáneo, aún cuando no se administre ningún tratamiento (2), (a diferencia de los abortos espontáneos que se inducen en forma insegura). Por consiguiente, se han realizado varios estudios para evaluar si la intervención quirúrgica es realmente necesaria en el caso de los abortos espontáneos. En esta revisión se analizan cinco estudios clínicos controlados aleatorizados (689 participantes) que se llevaron a cabo hasta diciembre de 2005 y hace recomendaciones sobre la eficacia y la conducta expectante para el aborto espontáneo. En 2006, después de la publicación de los resultados de la Revisión Cochrane de un nuevo estudio clínico (2) (con 802 mujeres), se observó que, en líneas generales, los resultados de ese estudio clínico coinciden con la conclusión de esta Revisión Cochrane.

La investigación de los autores para los estudios realizados para la revisión fue meticulosa y los métodos de revisión fueron de alta calidad. Las intervenciones y los resultados en los cinco estudios incluidos fueron similares, lo cual aumentó la confiabilidad de los hallazgos de la revisión.

En general, sólo el 10% de las mujeres que recibieron la conducta expectante requirieron legrado quirúrgico. Un 11% adicional de mujeres en el grupo conducta expectante eligieron tener una evacuación quirúrgica, lo cual sugiere una frustración entre esas mujeres debido al tiempo que llevó para que se produzca el aborto espontáneo. Por el contrario, todas las mujeres en el grupo tratamiento quirúrgico se sometieron a una cirugía y el 2% requirió la repetición de la cirugía para extraer los restos ovulares que seguían retenidos después de la primera cirugía. Un número significativamente menor de mujeres en el grupo conducta expectante (1%) tuvo infección pélvica después del aborto espontáneo, en comparación con el grupo tratamiento quirúrgico (3%). Además de un aumento en las intervenciones quirúrgicas no planificadas (10% en el grupo conducta expectante versus 2% en el grupo tratamiento quirúrgico), la otra desventaja de la conducta expectante fue un promedio de dos días adicionales de sangrado vaginal.

En función de estos resultados, los autores concluyen que ninguno de los dos métodos es superior al otro. Por lo tanto, la preferencia de la mujer debería desempeñar un papel preponderante en la toma de decisiones con respecto al método que se prefiere seguir.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El aborto espontáneo se produce en forma natural y es común en todos los lugares. Los datos de países desarrollados sugieren que en aproximadamente un 15% de los embarazos se produce un aborto espontáneo. Sin embargo, en muchos lugares los abortos inducidos en forma insegura también son comunes y hacer una distinción entre un aborto espontáneo incompleto y un aborto inducido incompleto plantea un problema para los médicos clínicos. Los abortos inseguros son de alto riesgo y con frecuencia producen una perforación uterina, infección pélvica y esterilidad a través del bloqueo tubárico. Se estima que, en el mundo, los abortos inseguros representan 68,000 muertes por año, esto es, el 13% de todas las muertes maternas (3). Casi todas estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Por lo tanto, el aborto espontáneo/aborto incompleto es un importante problema de salud pública en los países en vías de desarrollo.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Todos los estudios analizados en esta revisión se realizaron en países desarrollados donde existe un bajo riesgo de infección y sólo en algunos casos los médicos clínicos encuentran casos de abortos inseguros incompletos. Desde un punto de vista biológico, los resultados de esta revisión serían aplicables a países en vías de desarrollo. Sin embargo, en lugares donde existe una prevalencia elevada de abortos inseguros e infecciones latentes del cuello uterino, los resultados de la revisión serían menos aplicables. Un aumento en la tasa de infección de cuello uterino asociada con el aborto inseguro podría aumentar la morbilidad infecciosa en alguno de los grupos o en ambos (conducta expectante y tratamiento quirúrgico). En ambos grupos existe riesgo de infección, por los instrumentos quirúrgicos en el grupo cirugía y por la duración prolongada de restos retenidos en el grupo conducta expectante. Los datos de la investigación actual no responden a la pregunta con respecto a cuál es la opción de menor riesgo en estos lugares. Los estudios que comparan el tratamiento clínico que utiliza misoprostol con el tratamiento quirúrgico en zonas donde es común el aborto inseguro no sugieren una diferencia en el riego de infección, aunque a menudo se utiliza un posible tratamiento con antibióticos (4). Por consiguiente, la conducta expectante puede ser segura, pero es necesario realizar con urgencia una nueva investigación para confirmarlo.

2.3. Implementación de la intervención

En las zonas donde la prevalencia del aborto inseguro es baja, la conducta expectante del aborto espontáneo es segura y probablemente sea más efectiva en relación con el costo. Por lo tanto, ésta se recomienda como tratamiento de primera línea para el aborto incompleto en el primer trimestre. Esta tranquilidad puede brindarse a las mujeres que se encuentran en todos los niveles del sistema de salud y simplemente requiere la educación de los prestadores de salud. La extracción con bomba aspirativa manual (5) puede reservarse para aquellas mujeres que siguen presentando hemorragias intensas o que manifiestan complicaciones relacionadas con infecciones por abortos espontáneos. Es probable que esto sea bien recibido por muchos prestadores de salud, ya que liberaría los escasos recursos que se usaban para el tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo.

Para las zonas donde son comunes los abortos inseguros, no existe evidencia suficiente para recomendar la conducta expectante. Por lo tanto, se recomienda la extracción con bomba aspirativa manual o la administración de misoprostol oral (600 µg como única dosis), (4, 5).

3. INVESTIGACIÓN

No se ha establecido la seguridad de la conducta expectante en zonas donde es común el aborto inseguro. Dada la frecuencia del problema, la alta morbilidad asociada con éste y el grado de escasos recursos que se usa en la evacuación quirúrgica, por razones éticas, hace tiempo que se debería haber realizado un estudio de conducta expectante versus cirugía.

Referencias

• Nanda K, Peloggia A, Grimes D, Lopez L, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.
• Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Management of miscarriage: expectant; medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006;332:1235-1238.
• Ahman E, Shah I. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated morbidity in 2000 (4th Edition). Geneva, World Health Organization, 2004. ;.
• Weeks A, Alia G, Blum J, Winikoff B, Ekwaru P, Durocher J, et al. A randomized trial of misoprostol versus manual vacuum aspiration for incomplete abortion. Obstet Gynecol 2005;106:540-547.
• Forna F, Gülmezoglu AM. Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. The Cochrane Library;Issue 3, 2006.